الاسم الكامل: السن: البلد: رقم الواتساب للتواصل (اختياري): هل سبق لك الخضوع لعلاج للشعر؟ نعم لا

كيف تصفين ملمس شعرك؟ ناعم مموج مجعد خشن ما مدى كثافة شعرك؟ خفيف متوسط كثيف هل يتشرب شعرك الماء بسرعة؟ نعم، بسرعة ببطء يبقى الماء على السطح كم من الوقت يحتاج شعرك حتى يجف؟ أقل من ساعة بين ساعة وساعتين أكثر من 3 ساعات هل يتشرب شعرك الزيوت بسرعة؟ نعم لا لا أعرف هل فروة رأسك دهنية؟ نعم لا أحيانًا هل تعانين من قشرة الرأس؟ نعم لا تظهر أحيانًا

كم مرة تغسلين شعرك في الأسبوع؟ مرة واحدة مرتين أكثر من 3 مرات نوع الشامبو: تجاري من السوبرماركت طبي طبيعي أو بدون سلفات لا أعلم هل تستخدمين بلسم أو ماسك؟ نعم لا أحيانًا هل تستعملين زيوت قبل أو بعد غسل الشعر؟ هل تسرّحين شعرك وهو مبلل؟ نعم لا هل تستخدمين أدوات حرارية؟ نعم بشكل منتظم نادراً لا أستخدمها أبداً

كم كوب ماء تشربين يوميًا؟ أقل من 3 أكواب من 4 إلى 7 أكواب أكثر من 8 أكواب هل تأكلين يوميًا: فواكه خضروات بيض لحوم أو دجاج حبوب كاملة مكسرات أو بذور هل تتناولين مكملات غذائية؟ هل تعانين من فقر دم أو نقص في الحديد أو الفيتامينات؟ نعم لا لا أعلم هل لديكِ مشاكل هضمية؟ نعم لا هل سبق وعانيتِ من تساقط شعر حاد؟ نعم لا ما زلت أعاني منه

ما هو الهدف الأساسي من البرنامج؟ إيقاف التساقط تكثيف الشعر تقوية الشعر من الجذور تحسين نمو الشعر علاج القشرة ترطيب وتنعيم هل لديكِ حساسية من مكونات معينة؟ هل لديك أي ملاحظات إضافية؟